Предыдущие материалы серии были о том, как на конгрессе EABCT предлагали работать с диссоциацией: распознавать, строить термометр, подбирать стратегии, тренировать выход, составлять план. Этот — о том, о чём в восторженных пересказах обычно забывают: для кого это не работает и может навредить.
Повод для этого дал сам ведущий. В конце теоретической части он спросил зал: «Есть один тип пациентов, для которых регулировать диссоциацию как можно больше не лучшая идея. Знаете, какой?» Ответ ниже собран по логике воркшопа и по публикациям его группы, с дополнениями из общих клинических рекомендаций.
Деперсонализация без травмы. Это, судя по всему, и есть тот тип, который имел в виду ведущий. Состояние держится на страхе симптома и постоянной самопроверке. Учить такого человека «останавливать» диссоциацию значит давать ему ещё один инструмент проверки «а сейчас есть?», то есть кормить механизм, который и поддерживает симптом. Здесь нужна работа с интерпретацией, а не с навыком.
Диссоциативное расстройство идентичности до стабилизации. Один из шагов протокола это намеренно приблизить диссоциативное состояние в кабинете. При ДРИ это может вызвать переключение между частями и дестабилизацию. Для ДРИ существуют свои, фазовые модели работы, где управление диссоциацией допустимо только как часть стабилизации, без провокации.
Диссоциация, которая сейчас защищает. Если человек продолжает жить в ситуации насилия или не может из неё уйти, диссоциация выполняет ту работу, для которой она эволюционно предназначена (об этом шла речь в одном из предыдущих материалов серии). Убирать единственный доступный способ защиты, не меняя среду, опасно. Сначала безопасность, потом навыки.
Человек, который не хочет. Первый шаг протокола называется «заметить необходимость регуляции». Если этой необходимости нет для самого человека, тренинг не работает. Об этом честно говорил и ведущий: это предмет переговоров, иногда об ограниченной цели, а не о полном отказе.
Острые состояния. Психоз, интоксикация, острая суицидальность, тяжёлая нестабильность, когда человек постоянно выходит за пределы окна толерантности. Тренировка выхода требует ресурсов, которых в таком состоянии нет. Сначала стабилизация.
Не та диссоциация. «Автопилот» при СДВГ, пустота при депрессии, неврологические причины, у пожилых людей начинающаяся деменция. Шкалы этого не различают, и можно полгода тренировать выход из состояния, которое имеет совсем другую природу.
Презентация ДРИ, которая выполняет другую функцию. Об этом был отдельный материал серии. Протокол управления диссоциацией здесь подтверждает идентичность «диссоциирующего человека» и закрепляет то, от чего стоило бы отходить.
И, для честности, о доказательной базе. Модель, лежащая в основе протокола, опирается на собственные исследования группы: шкала убеждений о диссоциации валидирована на тысяче с лишним человек, связь между убеждениями об эмоциях, регуляцией и симптомами показана и у здоровых, и при ПТСР. Но это корреляционные данные, причинность не доказана, а сам протокол проверен пока на одном клиническом случае и одной пилотной группе без контроля. Авторы пишут об этом сами. Это обоснованная рабочая модель, а не доказанный метод, и именно поэтому границы её применения важнее, чем энтузиазм.
Что это значит для практики: перед тем как доставать протокол, нужна формулировка случая. Какая это диссоциация, чем она держится, что она защищает и хочет ли человек с ней расстаться. Ответы на эти вопросы решают, подходит ли метод, а не наоборот.