Этот материал прежде всего для коллег, но будет полезен и тем, кто проходит терапию и хочет понимать, что за опросники ему дают.
Диссоциацию трудно измерять по определению: человек должен отчитаться о состоянии, в котором он плохо осознавал, что происходит, и которое иногда не помнит. На воркшопе по диссоциации на конгрессе EABCT ведущий разобрал два основных инструмента и три ловушки, в которые попадают даже опытные специалисты.
DES, шкала диссоциативных переживаний. Самый используемый инструмент в мире, переведён на все языки, бесплатен. 28 пунктов, каждый описывает переживание («некоторые люди, ведя машину, вдруг понимают, что не помнят часть поездки»), и человек оценивает, какой процент времени это с ним происходит, от 0 до 100. Ориентиры: около 20 % типично для ПТСР, около 50 % для диссоциативного расстройства идентичности.
DIS-Q, опросник диссоциации. 63 пункта, оценка от 1 («совсем нет») до 5 («крайне»). Формулировки вроде «временами мне кажется, что я сплю» или «временами кажется, что я потерял контакт с телом». Группа ведущего разработала короткую версию из 11 пунктов, которую он теперь даёт первой: не для диагноза, а чтобы быстро получить балл интенсивности и отслеживать динамику.
Теперь ловушки.
Первая: «какой процент времени». Люди понимают вопрос буквально и начинают считать: «у меня один эпизод в день, день это 24 часа, значит…». Получается заниженный балл, и пациента можно пропустить. Совет ведущего: подавать DES как шкалу интенсивности. Ноль это «никогда», сто это «всегда», и просить дать общее впечатление, не вычисляя. По этой же причине ему больше нравится формат DIS-Q, «насколько это про вас», он интуитивно понятнее.
Вторая: балл растёт, когда человеку становится лучше. Одна из участниц описала ситуацию из своей практики: на первой встрече DES невысокий, через полгода клинически явно лучше, а балл выше. Ведущий подтвердил: это известное свойство инструмента. Если человек не осознаёт своих симптомов или не помнит эпизодов, он отчитается о низком балле. В терапии он учится замечать, что с ним происходит, и балл честно растёт. Это не ухудшение, это рост осознанности. Поэтому шкалы диссоциации нельзя читать как термометр: нужно смотреть на них вместе с клинической картиной.
Третья: СДВГ и «автопилот». Часть пунктов DES («еду и не помню дорогу», «слушаю и понимаю, что не слышал») описывают обычную невнимательность, и человек с СДВГ наберёт по ним высокий балл без всякой диссоциации. Шкала этого не различает. Различает общая картина: есть ли травматический опыт, эмоциональные трудности, деперсонализация и дереализация, или симптомы лежат в основном в плоскости внимания.
И общий принцип, который ведущий повторил несколько раз: ни одна шкала не ставит диагноз. Она даёт число, с которым можно сравнить следующее число. Всё остальное делает разговор.